Thematic Insights: Digitales Gesundheitswesen

Ein grosses Problem bei Krebserkrankungen sind Rückfälle

Unter einem Rückfall (Rezidiv) versteht man das erneute Auftreten von Krebs nach der Behandlung. Ein Rückfall kann Wochen, Monate oder gar Jahre nach der Behandlung des ursprünglichen Primärtumors auftreten. Ärzte können nicht vorhersagen, ob der Krebs wiederkehren wird. Die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls hängt von der Art des Primärtumors ab. Rückfälle treten auf, weil nach der Behandlung kleinste Teile von Krebszellen im Körper verbleiben können.[1] 

Bestimmte Krebsarten sind schwer zu behandeln und weisen höhere Rückfallrisiken auf. Glioblastome (ein Gehirntumor) kehren beispielsweise bei fast allen Patienten zurück – trotz Behandlung. Die Rezidivquote bei Patientinnen mit Eierstockkrebs ist mit 85 % ebenfalls sehr hoch. Weichteilsarkome treten bei rund der Hälfte der Patienten nach adjuvanter Chemotherapie (Niedrigdosis-Erhaltungstherapie) erneut auf, und bei den meisten Patienten, bei denen der Krebs erst in späten Stadien diagnostiziert wird, liegt die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls bei nahezu 100 %. Bei Patienten mit Blasenkrebs liegt das Rückfallrisiko nach einer Zystektomie bei 50 %, und bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs, die sich einer Operation mit kurativer Intention unterziehen, beträgt die Rezidivquote trotz adjuvanter Chemotherapie 36 bis 46 %.[2]

Ein Test kann einen Rückfall erkennen, bevor sich der Tumor erneut bildet

In der Vergangenheit bestand der Behandlungsstandard zur Erkennung von Rückfällen bei Patienten darin, sie mithilfe regelmässiger Scans auf Tumorrezidive zu überwachen. Das Problem besteht jedoch darin, dass Krebs, sobald er einmal zurückgekehrt ist, höchstwahrscheinlich noch schwerer zu behandeln sein wird, da er sich bereits verändert hat und gegen die Therapie resistent geworden ist. Ein neuer, vielversprechender Ansatz ist die Suche nach im Blut zirkulierender Tumor-DNA (circulating tumor DNA, ctDNA), die sich als Biomarkerkandidat für die Früherkennung von Krebsrezidiven herausgestellt hat. Dabei wird dem Patienten Blut abgenommen und auf diese ctDNA untersucht. 

Im Rahmen einer Studie wurde beispielsweise ctDNA in postoperativem Blut anhand tumorspezifischer Veränderungen überwacht. Dazu wurden 25 Magenkarzinome mithilfe von Whole-Genome Sequencing (WGS) auf individuelle, tumorspezifische Mutationen hin untersucht, die dann bis zu zwölf Monate nach der Operation für den Nachweis von ctDNA im Blut verwendet wurden. Bei 19 Proben wurden individuelle, tumorspezifische Veränderungen festgestellt. Die durchschnittliche Vorlaufzeit, d. h. die durchschnittliche Zeit zwischen einem positiven ctDNA-Nachweis und dem Rückfall, betrug 4,05 Monate.[3] Eine innovative, neue Methode für den Nachweis von ctDNA im Blutplasma verspricht eine massgeschneiderte, patientenspezifische Krebserkennung und führt die Liquid Biopsy in eine neue Ära der personalisierten Medizin, in der Krankheitsrückfälle potenziell bereits Monate vor der Röntgenbildgebung erkannt werden können.

Die Leistungsfähigkeit der neuen ctDNA-Nachweismethode wurde an mehreren Krebsarten, darunter Brust-, Blasen-, Darm- und nicht-kleinzelligem Lungenkrebs, erfolgreich getestet; aktuell wird eine Wirksamkeitsstudie zur Vorhersage von Rückfällen bei Patienten mit Nierenkrebs durchgeführt.

Daten zufolge, die im Rahmen der Jahresversammlung der American Association for Cancer Research im Jahr 2018 in Chicago, Illinois, vorgestellt wurden, können ctDNA-Analysen bei Patienten mit Blasenkrebs «Informationen über das Ansprechen auf eine Behandlung liefern und Krankheitsrückfälle bis zu 265 Tage früher erkennen als die Röntgenbildgebung».

Eine weitere Studie unter 130 Darmkrebspatienten entdeckte Rückfälle auf molekularer Ebene im Durchschnitt 7,9 Monate vor dem klinischen Rezidiv.[4]

Warum könnte die Früherkennung eines Tumorrezidivs Rückfälle verhindern helfen?

Nehmen wir das Beispiel Brustkrebs: Einer laufenden Studie zufolge ist die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls bei Frauen, in deren Blut fünf Jahre nach der Brustkrebsdiagnose Krebszellen festgestellt wurden, dreizehnmal höher als bei Frauen, bei denen dies nicht der Fall war.[5]

Spielt es eine Rolle, ob die Rückkehr eines Tumors bereits Monate im Voraus vorhergesagt wird? Höchstwahrscheinlich ja. Weiterführende Studien werden zeigen, welche die besten Behandlungsmethoden sind, um das Wiederauftreten von Krebs zu verhindern. In manchen Fällen reicht es vielleicht schon aus, die Dosierung der Erhaltungstherapie zu erhöhen oder eine neue Therapie einzuleiten, um die Anzahl der Krebszellen zu verringern, bevor sich ein neuer Tumor bilden kann.

Ein Bluttest, der eindeutig auf ein erhöhtes Rückfallrisiko hinweist, könnte zumindest Anlass für häufigere Arztbesuche sein, um anhand von Röntgenuntersuchungen neue Tumore zu entdecken, solange sie noch klein sind und keine Symptome hervorrufen.

Welche technologischen Herausforderungen bestehen bei der Entwicklung eines blutbasierten Tests zur Früherkennung von Krebsrezidiven?

Es ist nicht einfach, ctDNA im Blut zu finden. Da sucht man sprichwörtlich nach der Nadel im Heuhaufen. Mithilfe des Next Generation Sequencing zur Bestimmung der individuellen Tumoreigenschaften von Patienten wurden jedoch vielversprechende Ergebnisse erzielt. In Verbindung mit sensibleren Test-Assays sollten diese Untersuchungen die Vorlaufzeit zwischen dem Nachweis im Blut und der tatsächlichen Rückkehr des Krebses als solider Tumor verlängern.

Welches sind die führenden Unternehmen für Tests zur Früherkennung von Krebsrezidiven?

Viele Unternehmen, die blutbasierte Vorsorgeuntersuchungen durchführen, bieten oder entwickeln Tests zur Früherkennung von Krebsrezidiven, da diese Verfahren als natürliche Erweiterung der Liquid-Biopsy-Technologie (bei der eine molekulare Analyse von Krebs im Rahmen einer Blutabnahme durchgeführt wird) angesehen werden können, neben etablierteren Methoden der Blutuntersuchung wie der Pränataldiagnostik oder das Neugeborenen-Screening. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass Tests zur Früherkennung von Krebsrezidiven im Vergleich zur Pränataldiagnostik als weit weniger kontrovers gelten.
 Welcher Patient und welcher Arzt wüssten nicht gerne im Voraus, ob ein Rückfall droht, um mögliche Behandlungswege finden zu können?

Der von dem Unternehmen Natera entwickelte Test zur postoperativen Detektion und Quantifizierung von ctDNA im Blut von Patienten wurde von der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde als neuartiges Medizinprodukt (Breakthrough Device Designation) eingestuft.[6]

Wenn nach der Operation noch eine geringe Anzahl Krebszellen im Patienten verbleiben (so genannte Molecular Residual Disease, MRD), wird in der Regel eine adjuvante (Erhaltungs-) Therapie sowie eine engere Überwachung zur Erkennung von Rückfällen empfohlen.

Wie gross könnte der Markt letztendlich sein?

Die Früherkennung von Krebsrezidiven ist nur ein Teil der Liquid Biopsy bzw. Diagnostik anhand von Blutproben. Laut einer aktuellen Studie von Zion Market Research hatte der globale Liquid-Biopsy-Markt 2018 einen Wert von rund USD 1’244 Mio. und soll bis 2025 etwa USD 12’062 Mio. bei einer CAGR von knapp über 38,3 % zwischen 2019 und 2025 generieren.[7] Tests auf Molecular Residual Disease und die Früherkennung von Krebsrezidiven werden Teil des gesamten Liquid-Biopsy-Markts sein, haben jedoch das Potenzial, diesen langfristig zu übertreffen. Es hängt jedoch viel davon ab, dass klinische Studien den Nutzen eines Frühwarnsignals für Rückfälle nachweisen, indem die Behandlung von Patienten entsprechend angepasst, das Fortschreiten der Krankheit letztlich verhindert und das Überleben der Patienten verlängert werden kann. Die darin führenden Unternehmen können ihr bestehendes Angebot ausbauen, da sie bereits auf anderen vielversprechenden Gebieten im Bereich Liquid Biopsy tätig sind.

Darum ist das wichtig

In der Vergangenheit war die Prognose bei vielen Krebsarten düster. Die Biotechnologie- und Pharmaindustrie, aber auch Anbieter von chirurgischen Dienstleistungen und Strahlentherapien haben im Rahmen klinischer Studien versucht, nachzuweisen, dass ihre Behandlung das Tumorwachstum aufhalten oder den Tumor so weit schrumpfen lassen kann, dass er nicht mehr nachweisbar ist. Da Tumore jedoch häufig im Laufe der Zeit zurückkehren und mit jedem Rückfall schwerer zu behandeln sind, verlagert sich der Fokus langsam auf die Frage nach der Dauerhaftigkeit des Ansprechens. Bislang blieben Patienten traditionell unter Beobachtung, um Krebsrezidive mithilfe detaillierter Scans erkennen zu können. Statt jedoch einen Tumor zu entdecken, der sich bereits wieder gebildet hat, bieten blutbasierte Tests den Vorteil, einen Rückfall vorherzusagen, bevor dieser überhaupt sichtbar ist, oder auch die Möglichkeit, zu beurteilen, ob ein Tumor maximal entfernt wurde. Es ist leichter, nach der Vorhersage eines Rückfalls die Dosierung der Erhaltungstherapie anzupassen und diesen so zu verhindern, als einen Tumor zu entfernen, der sich einmal gebildet hat.

Die Vermeidung später Behandlungen könnte drastische Auswirkung auf das Leben der Patienten, aber auch auf die Kostenträger haben, da späte Behandlungen nur sehr geringe Chancen auf Erfolg aufweisen, jedoch eine grosse Belastung darstellen und hohe Kosten verursachen.

Fazit

Bei vielen Krebsarten stellen Rückfälle leider ein grosses Problem dar. Ein Rückfall hat in der Regel eine schlechtere Prognose, ist oft niederschmetternd für den Patienten und verursacht enorme Kosten. Dank der Früherkennung von Krebsrezidiven mithilfe blutbasierter Tests können Rückfälle verhindert oder zumindest die Patienten verstärkt überwacht werden.

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Thomas Amrein, Portfoliomanager, Credit Suisse Asset Management